平成    年    月    日
あんしんミシン 御中
同   意   書
私は、以下の内容の申し込みにあたって、申込者の法定代理人(契約者が、未成年の場合で、
他に共同親権者がいる場合は私が、共同親権者の代表)として、予め同意します。
お客様控えが必要の場合は、コピー後本書類を郵送してください。
     
ご 注 文  内 容
   
例)会員申込・ミシンのレンタル
●法定代理人欄(法定代理人(親権者など)ご本人による自署及び捺印となります。)
    カナ             続柄  
法定代理人名 氏名    
(親権者など)    
                   
                   
住  所    
       
                     
連 絡 先                   −                  −
● 契約申込者(法定代理人(親権者など)本人による自署となります。)
携帯電話番号                   −                  −
契 約 者 名 カナ                
氏名  
   
                 
生年月日 大正 / 昭和 / 平成     年     月       日生 年齢  
 
                   
住  所    
       
                     
連 絡 先                   −                  −
*法定代理人(親権者など)の方への確認の連絡をほぼさせていただいています。
『連絡先』欄に、連絡の取れる電話番号をご記入ください。
*記載内容と事実が相違することが判明した場合は、利用停止や契約の解除をさせていただく場合が
あります。予めご了承ください。
【弊社使用欄】
あんしんミシン
  福岡県福岡市南区高木1-5-1 確認欄
  連絡先 tel092-476-0151 fax092-476-0155
会社店舗名   0120-08-3408